名前*
性別*	男 女
あなたの不正咬合は	叢生 でっ歯 受け口 上下顎前突 すきっ歯 切端咬合 過蓋咬合 開口 ガミースマイル
治療の希望	表側（唇側）からの矯正 裏側（舌側）からの矯正 STB マウスピース矯正 不明
E-ライン 綺麗の秘密Eライン	口元が出ている 口元が出ていない 不明
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